グリーンビレッジ

下記の登録フォームに必要項目をご入力ください。ご登録されますと、まずは「仮会員」となります。入力されたメールアドレスにご連絡が届きますので、本会員になった上でお買い物をお楽しみください。
 
会社名や氏名等にて、特殊な文字をお使いの場合は、
ファックス(03-3698-1824)にてお知らせ下さい。
 
●お客様情報
のついた項目は入力必須です。
会社名(ご注文主)



 
(例) あいうえお貿易、日本商店、ABC など
※特殊な文字をご使用の場合はファックスにてお知らせ下さい。
フリガナ

(例) アイウエオボウエキ、ニホンショウテン、エービーシー など

部署名(ご注文主)   (例) 総務課、営業課 など
ご注文担当者 姓   名 
(例) 山本太郎 など 
※ご確認等のご連絡を差し上げる際に担当となっていただく方
※特殊な文字をご使用の場合はファックスにてお知らせ下さい。
フリガナ セイ  
メイ 
(例) ヤマモト タロウ など
郵便番号 〒  -   (例) 123-4567 ※半角英数字

郵便番号 > 住所
住所


※市区町村名(例:江戸川区鹿骨)

※番地、マンション名、部屋番号
TEL  -  - 
(例) 01-2345-6789 ※半角英数字
FAX  -  - 
(例) 01-2345-6789 ※半角英数字
日中のご連絡先  -  - 
(例) 090-1234-5678 ※半角英数字
E-Mail ※半角英数字
E-Mail(確認用) ※半角英数字
性別
職業
生年月日  年  月  日
パスワード
半角英数字4~8文字でお願いします。(記号不可)

確認のために2度入力してください。
パスワードのヒント 【質問】

【回答】
メールマガジン